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 症状からみる病名チェック
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◆股関節部痛・機能障害 ◆膝関節部痛・機能障害 ◆股関節部から足先までの下肢のしびれ、知覚異常 ◆下腿部痛・足関節部痛

 
膝関節部痛・機能障害
Osgood-Shulatter病 10歳代前半のスポーツ選手にしばしばみられる。脛骨粗面部の骨端炎です。繰り返される大腿四頭筋の伸展力により、骨化過程にある脛骨粗面部の骨端軟骨が部分的に剥離したものと考えられている。急激な骨成長により、大腿4頭筋の過緊張が起こることによると考えられている。
治療は大腿4頭筋のストレッチ、レーザーなどが行われ、ジャンパー膝で用いられる膝バンドも有用です。
ジャンパー膝 膝のお皿のほねの上端あるいは下端が痛む。膝の過屈曲で痛みがでる。ジャンプやキックなどの動作では、主に膝蓋腱の膝蓋骨付着部への繰り返される牽引力により、腱付着部の微小断裂が生じ痛みがでる。治療は運動後のアイシングやアイスマッサージ、膝バンドも有効。

●Sinding-Larsen-Johansson病:発育期にみられるジャンパー膝で膝蓋骨下端の圧痛を訴えるものをシンディングラルセン病とよぶ。
腸脛靭帯炎 運動後の膝外側、お皿の骨の真ん中の高さの膝の外側横の痛み。スポーツ選手のランニング障害としてよくみられる。腸脛靭帯と大腿骨外側上顆の骨隆起とのあいだで生じる摩擦が原因となるもの。使いすぎによる。腸脛靭帯を圧痛のある位置よりもやや近位側で抑えて膝を屈伸させると痛みが生ずる。治療はまず安静、アイスマッサージ、ステロイドの局所注入をおこなう。
鵞足炎 膝よりやや内下方、脛骨上端内側にある鵞足の部分が痛む。ここを抑えると痛みを訴える。膝関節屈筋である、縫工筋、薄筋、半腱様筋が脛骨十着部で鵞足(pes anserinus)を形成しており、これが脛骨内側顆や滑液包と摩擦することにより炎症を起こして痛む。治療はハムストリングのストレッチ体操をおこなう。ステロイドの注射も有効である。
有痛性分裂膝蓋骨 分裂膝蓋骨は通常は無症状のことが多い。痛みがある場合、運動時に膝蓋骨上外側の圧痛を訴える。手術をすることもある。
ランナー膝 ランニングによって生じる膝関節痛の総称で、変形性膝関節症、腸脛靭帯炎、膝蓋軟骨軟化症などが原因となる。狭い意味では膝蓋軟骨軟化症をさす。
 
膝蓋軟骨軟化症 若年者で階段の昇降時に膝前方が痛む。膝蓋骨を外方に圧迫し、軽度膝を屈曲するように指示するが、患者は不安感のため膝の屈曲を躊躇する。これはapprehension testとよばれ、このテストが弱陽性と出ることが多い。レントゲンでは異常所見がない。診断には関節鏡が有効なことが多い。運動選手、靭帯損傷例、膝蓋大腿関節の形態異常、膝蓋骨亜脱臼を呈する例などに多いことから原因として何らかの力学的異常が考えられる。

治療は階段昇降やしゃがみ動作など膝蓋大腿関節に負担がかかる日常動作やスポーツ活動を避ける。膝蓋骨用のサポータの装着、膝伸展位での終末伸展大腿四頭筋筋力強化訓練をおこなう。膝を曲げてのこの訓練は逆に膝蓋大腿関節に負担をかけるので行わない。手術として関節鏡下での損傷軟骨のシェービングがおこなわれることもある。
膝蓋骨不安定症

(膝蓋骨亜脱臼症候群)
(含反復性脱臼)
●膝蓋骨亜脱臼:

膝蓋骨が膝を曲げた際に大腿骨外側顆のほうへ偏位するものを外側亜脱臼。

●膝蓋骨脱臼

完全に外側顆をこえて大腿骨の外側面に移動してしまうものを外側脱臼という。

脱臼はないが膝蓋骨の異常可動性があり不安定性と疼痛をうったえるものは、前述の亜脱臼、脱臼を含めて膝蓋骨不安定症という。

膝蓋軟骨軟化症のところで述べたapprehension testが陽性にでる。

治療は骨折がなければギプスなどの固定で安静をはかる。その後、脱臼の再発防止に運動時にはテーピング、膝蓋骨用のサポータを用いる。大腿四頭筋強化訓練も重要。反復性の場合は手術をおこなう。
 
滑膜ひだ(タナ)障害 タナ傷害はお皿の骨と大腿骨内側顆部に挟み込まれる滑膜ひだが存在し(約50%の人に存在するといわれています)これが、スポーツ活動などが誘因となって膝を曲げたり伸ばしたりするときに引っかかり感や膝の内側に痛みを伴うというような症状が起こる障害です。

膝蓋大腿関節内側部に圧痛を認めます。膝の過伸展で内側に痛みがでることがあります。膝屈伸する度に関節がバキバキとなることもあります。膝蓋大腿関節のクリック感がある。まれにタナを触知する例もありますが、診察のみでの診断は難しく、確定診断には関節鏡検査が必須です。

滑膜ひだ障害誘発試験というのがあり、これは患者を仰向けにねかせ、股関節、膝関節を45〜60度屈曲させ、一方の手で足関節を保持し、片方の手を膝関節におき、その母指を膝蓋骨の内縁に固定して軽く圧迫する。患者にゆっくり膝の屈伸を繰り返させると、肥厚した滑膜ひだが膝蓋骨の内側部に圧痛とクリックを発します。下腿に軽く外旋を加えるとより発現しやすくなります。
膝前部痛症候群 若年のスポーツ愛好家で、膝の膝蓋大腿関節の特に内側に押さえると痛みがあり、関節鏡検査をしても関節内に特記すべき所見の得られない例がたくさんある。これをいわゆるanterior knee painということがある。
半月損傷 好発年齢は10〜30歳だが、幼児では膝の伸展障害として発症することが多い。膝くずれ(giving way)は、半月損傷、前十字靭帯損傷、膝蓋骨不安定症、関節内遊離体などでみられるが、半月損傷による場合は、歩行中に方向を変えたり、凹凸道をあるいたり、運動中に膝がガクッと外れたようになり、膝の中で何か滑ったように感じる。

外側半月板障害と内側半月板障害があり、円板状メニスクスは外側に多い。
外側半月は内側ほで膝関節伸展時のねじ込み運動に関与しておらず、荷重もあまりかからないため、症状に乏しい。

McMurrayテストが陽性にでる。→内側半月損傷の場合、膝を屈曲位から伸展させながら下腿を外旋させると内側関節裂隙に一致したクリックを触れる。外側半月損傷の場合、下腿を内旋させると外側関節裂隙に一致したクリックを触知する。

診断にはMRI、関節鏡が非常に有用である。

治療は受傷より2〜3週以内の新鮮例で、辺縁部損傷であればシリンダーギプス固定をする。固定期間は4週間、2週すぎからギプスのまま荷重をしてよい。
手術適応となるもの:
.蹈奪ングや膝くずれ現象などの半月損傷による症状を繰り返すもの。
日常生活動作上の支障をきたす痛みがあるもの。
B世發發龍敍である大腿4頭筋の萎縮があるもの。
手術は関節鏡視下に修復可能であれば、なるべく半月の温存を図るようにおこなわれる。
関節リウマチ かなりの頻度に膝関節の障害を伴い、人工股関節置換術を要することが多い。
膝内側側副靭帯損傷 膝に膝の内側を伸ばすような外反力がかかり生じる。
膝関節30度屈曲位での外反ストレステストが陽性になる。
急性期は靭帯が損傷した部位の組織炎症、関節血腫に伴う関節内圧の上昇、場合により亜脱臼に伴い関節軟骨下骨層の微小骨折などがおこり強く痛む。
治療は過度な外反ストレスが加わらないような支柱付き装具、サポーターを装着する。痛みをかんじないようなら早期から関節可動域訓練、荷重を許可する。運動は受傷後2ヶ月目から装具装着して再開する。
内側側副靭帯は関節外靭帯でその修復能高いので、手術を要することは少ない。
 
膝外側側副靭帯損傷 柔道をしていて相手が内側より倒れてきたなど膝の外側を伸ばすような内反力が加わり起こる。
膝30度屈曲位での内反ストレステスト陽性。
後外側構成体(外側側副靭帯、膝窩筋腱、弓状靭帯を総称していう)が損傷すれば、後十字靭帯靭帯損傷で陽性となるreversed Lachman テストが陽性となる(膝を15〜20度屈曲して下腿を後方に押すと脛骨が後方に異常に偏位する。)
治療は内側側副靭帯に順ずる。
前十字靭帯損傷 ラグビーで外側よりタックルされたなど、外反力、接触による下腿外旋力が働いて生じる。また、急に止まろうとして膝がガクッとなった、ジャンプ着地時に膝がガクッとした。など非接触でも大腿4頭筋の急激な収縮により起こる。

Lachman テストが陽性となる。→膝を15〜20度屈曲して下腿を前方に引き出す。前十字靭帯損傷があれば脛骨が異常に引き出される。

Nテスト陽性となる。→下腿を内旋、外反しながら、膝を屈曲位から伸展していくと伸展位近くで脛骨が前外方に亜脱臼する。

治療としては手術が推奨される。これは、前十字靭帯は関節内靭帯で修復能は低いこと、保存的治療ではスポーツに復帰する率が少なくて支障をきたすことが多いこと。そして、放置すれば2次的に半月損傷を合併し膝関節症へと悪化し、陳旧例では半月板を温存できるかどうかが、スポーツ復帰への鍵となるためである。
手術は自家腱、同種腱、人工靭帯などを使った、靭帯再建術が行われる。
後十字靭帯靭帯損傷 車のダッシュボードで下腿前面を打撲したなど膝屈曲位で脛骨前面部を打撲するなどして起こる。

reversed Lachmanテスト陽性。膝90度屈曲位の後方押し込みテスト陽性となる。両膝を90度屈曲させ、脛骨粗面の位置を横から観察すると下腿の重みで脛骨が後方に落ち込むposterior sagging徴候がみられ診断に有効である。

治療は脛骨付着部剥離骨折のある症例では整復固定術の絶対適応となる。靭帯実質部の断裂であれば靭帯再建術が行われる。
Blount病 幼少時にO脚変形を主訴として来院する。脛骨近位端の骨端軟骨板の成長障害により下腿の内反変形を生じる。レントゲン検査では骨端軟骨板内側部の拡大、分節化、隣接する骨幹端部のくちばし様変化などをみる。
生理的O脚との相違点は、
’齢に比べて内反膝の程度がひどい。
内反膝の経過で改善がなく2〜3ヶ月のうちに進行した。
2疆戮嶺骨内捻が存在する。
て眸辛┐硫搬歌鬚ある。
ゲ嫉莠瓦忘険差を認める。
などである。
治療として、ブラウントは幼児型は発症後4年間は保存的に経過観察をする。場合により装具療法、変形がひどい場合は矯正骨きり等 の手術をする場合もある。
膝関節特発性骨壊死 急性期は激しい痛みがあり、しばしば夜間や安静時にも痛むステロイドを関節内に注射しても痛みがとれない。激痛は2ヶ月近く
次第に和らぎ運動痛が主体になる。
レントゲンは初期には異常を認めないが、壊死病変の進行に伴い吸収期、陥没期など特徴的所見を呈する。
治療は、発症期および吸収期には患肢の免荷。症状の改善がみられない場合は高位脛骨骨切り術を行う場合もある。
 
色素性絨毛結節性滑膜炎 20歳〜30歳代に好発し、びまん型と限局型がある。びまん型では関節全体の腫脹とにぶい痛みがでる。関節血腫を繰り返し、赤褐色の関節液がみられる。
レントゲン検査ではほぼ正常なことが多いが、まれに軟骨下骨に骨嚢胞様の透亮像をみとめることがある。
MRIや関節鏡検査が有用。
膝関節周辺は骨および軟部腫瘍の好発部位で、PVSは腫瘍類似疾患で滑膜に絨毛状の増殖や結節を形成する疾患である。
治療はびまん型では広範な滑膜切除を行う。
滑膜骨軟骨腫症 10歳代以降にみられ、特に誘因なく膝関節に慢性の腫脹と痛みをきたす。若年者の軟骨腫症の診断にはMRIや関節鏡が有効。石灰化、骨化を認める例ではレントゲンで診断できる。
治療は滑膜を含めて腫瘤を摘出するが再発することが多い。
膝窩嚢腫 50歳代以降の女性に好発。
Baker嚢腫ともいわれる。半膜様筋腱と腓腹筋内側頭の間の滑液包に炎症が生じ腫大したものと考えられ、しばしば関節腔と交通している。
関節腔との交通がない例では穿刺排液してステロイドを注入を繰り返すと治癒する場合がある。難治例では嚢腫摘出する。
神経病性関節症 シャルコー関節ともよばれ、脊髄癆、脊髄空洞症、糖尿病、などのように痛覚、深部知覚、位置覚が侵される神経疾患に合併して関節破壊を主体として発症する。
治療は早期に診断して、関節破壊が進行しないように膝を保護する総武を装着する。
痛風と偽痛風 痛風は成人男性で、急性に足趾の第一MP関節の痛み(親指の付け根)を訴えることが多いが、膝に痛みを訴えることもある。尿酸の生成、排泄異常により高尿酸血症をおこし、関節に急激な疼痛発作を繰り返す。暴飲暴食を避け、尿酸利尿剤、尿酸生成抑制剤などの薬物療法を行う。

偽痛風は、老人の関節に痛風と似た疼痛発作を生じるが、痛風とは違い、ピロ燐酸カルシウム結晶による結晶性滑膜炎である。
レントゲンで半月板石灰化像を認める。急性発作時は関節穿刺をして関節内の結晶や白血球を洗浄排除する。
 
 
 
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